2025-06-09 16:07:00
Renforcement de la surveillance des paiements à domicile par Humana et UnitedHealth
Humana et UnitedHealth Group ont convenu d’améliorer la surveillance des évaluations cliniques effectuées à domicile par des infirmières dans le cadre du programme Medicare Advantage. Cette nouvelle initiative vise à assurer une plus grande transparence et à maintenir l’intégrité du système des paiements liés aux diagnostics réalisés lors des visites à domicile.
Volonté de réglementation des paiements
Selon des informations rapportées, Humana a exprimé sa disposition à soutenir des limites de paiement sur les diagnostics posés par des infirmiers praticiens lors de leurs visites chez les bénéficiaires. Ces paiements, qui peuvent représenter des milliards de dollars, soulèvent des préoccupations en matière de précision et de justification des diagnostics.
Pratiques d’audit renforcées
De son côté, UnitedHealth a salué l’idée d’audits annuels centrés sur les visites cliniques à domicile. Dans un communiqué, la société a exprimé son engagement à moderniser et à renforcer le programme Medicare Advantage, en mettant l’accent sur des solutions qui garantissent responsabilité, transparence et valeur clinique. L’accent est également mis sur la nécessité d’assurer un suivi approprié pour les bénéficiaires ayant reçu de nouveaux diagnostics lors des visites cliniques.
Examen des diagnostics
UnitedHealth a clarifié que tout diagnostic établi lors d’une évaluation des risques à domicile ne serait pas pris en compte à moins qu’il n’ait été examiné par un professionnel de santé dans les 18 mois suivant l’évaluation ou pendant la période de soumission de données de Medicare. Cette démarche vise à éviter le flou qui entoure certaines décisions cliniques tout en protégeant les ressources publiques.
État des paiements dans le programme Medicare Advantage
Un rapport émis en octobre 2024 par le Bureau de l’Inspecteur général du Department of Health and Human Services met en lumière des lacunes considérables dans le suivi des diagnostics notés lors des évaluations à domicile. Ces évaluations permettent aux plans Medicare Advantage de recevoir des paiements ajustés au risque plus élevés pour les bénéficiaires en moins bonne santé. Ce rapport souligne que des milliards de dollars sont versés chaque année à des entreprises de Medicare Advantage basés sur des diagnostics sans fondement.
Montée des inquiétudes sur les paiements excessifs
L’Inspecteur général a constaté que des pratiques douteuses dans l’utilisation des évaluations des risques de santé contribuent à gonfler les paiements aux plans. Les diagnostics qui ne font l’objet d’aucun suivi ultérieur pourraient signaler un problème soit de précision dans le diagnostic, soit un défaut de soins pour des conditions graves, puisque 1,7 million d’enrôlés n’ont pas reçu de soins subséquents. Les chiffres examinent non seulement la légitimité, mais aussi la nécessité d’un encadrement plus rigoureux des pratiques de soins.
Implications pour les bénéficiaires
Cette nouvelle dynamique impose que les bénéficiaires aient accès à des soins de qualité et coordonnés. Les géants de l’assurance santé, tels qu’Humana et UnitedHealth, semblent prendre en compte les préoccupations croissantes sur les abus potentiels dans les pratiques de diagnostic et de paiement. Cela pourrait avoir un impact significatif sur la manière dont les soins sont fournis et financés dans le cadre de Medicare Advantage, garantissant une approche plus équilibrée et responsable du système de santé.