2025-04-30 14:48:00
Photo: Luis Alvarez/Getty Images
Le Département californien de la santé gérée (DMHC) a imposé une amende d’environ 819 150 dollars à Kaiser Permanente, basé à Oakland, en raison de retards dans la gestion des plaintes soumises par les membres du plan de santé. Cette décision met en lumière l’importance fondamentale des plaintes dans le système de santé.
L’importance des plaintes dans le système de santé
Mary Watanabe, directrice du DMHC, a souligné que les plaintes constituent un droit essentiel pour garantir que les membres reçoivent les soins nécessaires. Elle a rappelé que, conformément à la législation, les plans de santé doivent disposer d’un système efficace de traitement des griefs et des appels. Cela implique de fournir une information claire sur les droits des membres, notamment la possibilité de faire appel des décisions du plan.
Détails des plaintes ayant conduit à l’amende
Le montant de l’amende découle de 61 plaintes traitées de manière insuffisante, ayant été transférées à l’Office d’enforcement du DMHC pour une enquête approfondie. Parmi ces plaintes, 14 concernaient le manque d’accusé de réception écrit dans un délai de cinq jours, tandis que 54 autres se rapportaient à des réponses non fournies dans le délai de 30 jours requis après réception des griefs.
Besoins de gouvernance des plans de santé
Les plans de santé sont légalement tenus d’accuser réception des griefs standards sous cinq jours et de fournir une résolution dans un délai de 30 jours. En cas de désaccord sur la réponse fournie, les membres doivent être informés de leur droit de recourir au DMHC pour faire appel de la décision.
Réactions de Kaiser Permanente
Un porte-parole de Kaiser Permanente a expliqué que les plaintes remontent à la période de la pandémie de COVID-19, durant laquelle un nombre inhabituel de plaintes a été enregistré à partir de 2021. L’organisation a reconnu les manquements dans le traitement de ces 61 cas spécifiques. Toutefois, elle conteste à la fois le montant de l’amende et le délai de remise de celle-ci, tout en exprimant des excuses pour les erreurs commises, relatant que des efforts ont été déployés pour renforcer l’équipe chargée de traiter les griefs.
Appel à l’action pour les membres des plans de santé
Le DMHC encourage les membres rencontrant des difficultés à déposer d’abord une plainte auprès de leur plan de santé. Les problèmes courants incluent les délais d’accès aux soins, les frais injustifiés ou le refus d’une prise en charge. En cas de non-respect des délais ou de désaccord avec la réponse obtenue, les membres peuvent alors solliciter l’aide du DMHC. Pour les questions urgentes, il n’est pas nécessaire de passer par le plan de santé au préalable.
Jeff Lagasse est rédacteur en chef de Healthcare Finance News.
Email: jlagasse@himss.org
Healthcare Finance News est une publication de HIMSS.