2025-04-07 16:07:00
Modifications des règles de Medicare Advantage en 2026
L’agence des Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) a récemment publié une règle finale pour l’année 2026 concernant Medicare Advantage et Part D, apportant des modifications importantes aux décisions d’autorisation.
Restrictions sur les modifications des décisions d’admission
Un des changements majeurs concerne la capacité des plans de Medicare Advantage à rouvrir et modifier une décision d’admission à l’hôpital déjà approuvée. À l’avenir, ces plans ne pourront revisiter une admission que s’il y a eu une erreur manifeste ou des soupçons de fraude. Une fois qu’une admission est approuvée, elle doit être respectée et maintenue par le plan.
Clarification des processus d’appel
CMS a également pris des mesures pour combler les lacunes dans les appels des plans de Medicare Advantage. La définition d’une "détermination organisationnelle", qui englobe les décisions soumises aux règles d’appel, a été clarifiée pour inclure les décisions prises par les MA plans au moment où l’enrôlé reçoit des services. Cette précision garantit que les règles d’appel s’appliquent aux décisions défavorables, qu’elles soient faites avant, pendant ou après la prestation des services.
Réglementation des coûts des soins
Les nouvelles dispositions stipulent que la responsabilité financière d’un bénéficiaire pour des services ne peut être déterminée qu’après qu’un MA organisation a pris une décision concernant une demande de paiement d’un prestataire contracté. Cela garantit aux bénéficiaires le droit de contester les refus de couverture qui pourraient affecter leur traitement en cours.
Informations sur les décisions de couverture
Les règles modifiées exigent également que les plans informent les prestataires de soins de santé des décisions de couverture. Les bénéficiaires devront également être informés lorsque leur prestataire soumet une demande d’autorisation en leur nom, assurant ainsi la transparence dans le processus.
Avantages pour les vaccins et l’insuline
Parmi les autres changements, il n’y aura aucun frais pour les vaccins recommandés par le Comité consultatif sur les pratiques d’immunisation (ACIP) couverts sous Part D. De plus, le montant de la participation pour l’insuline est limité à 35 dollars maximum, rendant ce traitement essentiel plus abordable pour les bénéficiaires.
Paiements mensuels pour les médicaments
À partir de 2025, les régimes de médicaments d’ordonnance Medicare (Part D) seront tenus d’offrir aux bénéficiaires la possibilité de payer leurs coûts de médicaments de manière mensuelle tout au long de l’année. Ce changement vise à faciliter la gestion des dépenses de santé pour les bénéficiaires.
Réaction des organismes concernés
Des organismes tels que Premier et Better Medicare Alliance ont salué ces nouvelles règles, mettant l’accent sur la nécessité de protéger les bénéficiaires des abus potentiels commis par les plans de Medicare Advantage. Soumi Saha de Premier a souligné l’importance d’arrêter les refus rétrospectifs de soins hospitaliers nécessaires, tandis que Mary Beth Donahue de Better Medicare Alliance a annoncé que ces mesures sont cruciales pour les millions de bénéficiaires touchés par des coupes dans le programme.
Impact des nouvelles règles
Les modifications apportées par cette règle finale affectent non seulement Medicare Advantage, mais ont également des implications sur la couverture des médicaments sur ordonnance et d’autres programmes destinés aux personnes âgées. Les changements visent à renforcer la transparence, à protéger les droits des bénéficiaires et à améliorer l’accès aux soins de santé.